1.    Wstęp

Lęk towarzyszy ludzkości od zarania dziejów. Umiejętność abstrakcyjnego myślenia dała ludziom przewagę nad innymi gatunkami, na przykład dzięki zaawansowanemu rozumieniu emocji. Ten niewątpliwy zysk niesie za sobą także ewentualny autodestrukcyjny potencjał, powodując zniekształcenia w myśleniu i doprowadzając do błędnych interpretacji sygnałów wewnętrznych i/lub zewnętrznych jako zagrażających. Strach i lęk z definicji nie są złe – to potrzebne i naturalne reakcje organizmu na realne lub potencjalne zagrożenie, którego racjonalna ocena będzie kluczowa dla przetrwania. Jednakże, jeśli owa ocena jest dopasowana nieadekwatnie do sytuacji, potrafi poważnie upośledzić funkcjonowanie i być przyczyną cierpienia (Dębicka, Sęk, 2021). Według statystyk (WHO 2019 za: GHDx) 1 na 8 osób lub 970 milionów ludzi na świecie cierpiało z powodu zaburzeń zdrowia psychicznego, z zaburzeniami lękowymi oraz depresją na czele. Lęk napadowy to aktualnie jedna z najczęściej występujących jednostek klinicznych z grupy zaburzeń nerwicowych na podłożu somatyzacyjnym. Szacuje się, że występuje u 2% – 3,5% całej populacji a 15% całego społeczeństwa w ciągu swojego życia miało co najmniej jeden epizod lęku panicznego (Nowak, Cymerys, 2022). Celem niniejszego artykułu jest przegląd piśmiennictwa dotyczącego zastosowania TPB w odniesieniu do zaburzenia lęku napadowego.

2.    Czym jest lęk napadowy

2.1    Definicje lęku napadowego

Istotną cechą lęku napadowego są nawracające napady ostrego lęku (stany paniki), które nie są ograniczone do jakiejś szczególnej sytuacji czy okoliczności, w związku z czym są niemożliwe do przewidzenia. Podobnie jak w innych zaburzeniach lękowych, podstawowe objawy obejmują nagłe wystąpienie kołatania serca, bólu w klatce piersiowej, uczucia duszności, zawrotów głowy, a także poczucie obcości własnej osoby (depersonalizacja) lub otoczenia (derealizacja). Często występuje wtórny strach przed śmiercią, utratą kontroli czy chorobą psychiczną. Nie należy stawiać rozpoznania lęku panicznego jako rozpoznania podstawowego, jeżeli u pacjenta w okresie pojawienia się napadów paniki stwierdzono zaburzenie depresyjne (w takim wypadku napady lękowe są prawdopodobnie wtórne w stosunku do depresji) (WHO, 2016).

Lęk napadowy to występowanie ataków paniki, które zaczynają się nagle, krótko trwają i mogą pojawiać się nawet kilka do kilkunastu razy na dobę (Gałecki, Szulc, 2018).

Seligman, Walker i Rosenhan (2003) opisują lęk jako strach charakteryzujący się oczekiwaniem na nieokreślone zagrożenie, przerażenie, grozę lub obawę, co często prowadzi do reakcji gotowości lub do reakcji walki/ucieczki.

2.2   Kryteria diagnostyczne wg ICD-10 i DSM-5

Aby zdiagnozować zaburzenie lęku napadowego zgodnie z ICD – 10, muszą zostać spełnione poniższe kryteria:

1. Chory przeżywa nawracające ataki panicznego lęku (paniki) niezwiązane w sposób konsekwentny z określoną sytuacją lub przedmiotem, a często występujące spontanicznie (tzn. epizody są nieprzewidywalne). Napady paniki nie wiążą się z większym wysiłkiem ani z narażeniem na sytuacje niebezpieczne lub zagrażające życiu.
2. Napad paniki charakteryzują wszystkie następujące:
   1. Jest oddzielnym epizodem intensywnej obawy i dyskomfortu,
   1. Zaczyna się nagle,
   1. Osiąga maksimum w ciągu kilku minut i trwa co najmniej kilka minut,
   1. Występują co najmniej cztery z następujących objawów, przy czym jednym z nich musi być objaw wymieniony w punktach od (a) do (d):

Objawy wzbudzenia autonomicznego

• Odczucie bicia lub ciężaru serca, albo przyspieszenie jego czynności,
• Pocenie się,
• Drżenie lub dygotanie,
• Suchość w jamie ustnej (niespowodowana lekami ani odwodnieniem)

Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha

• Utrudnienie oddychania,
• Uczucie dławienia się,
• Ból lub dyskomfort w klatce piersiowej,
• Nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne,

Objawy obejmujące stan psychiczny

• Zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie omdlewania, uczucie oszołomienia,
• Poczucie nierealności przedmiotów (derealizacja) albo dystansu czy „nierealności” samego siebie (depersonalizacja),
• Obawa utraty kontroli, „zwariowania”, wyłączania się,
• Obawa śmierci

Objawy ogólne

• Uderzenia gorąca, zimne dreszcze,
• Poczucie drętwienia lub swędzenia
• Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia. Napady paniki nie są spowodowane schorzeniem somatycznym, organicznym zaburzeniem psychicznym (F00-F09) ani innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak: schizofrenia i zaburzenia pokrewne (F20- F29), zaburzenia nastroju (afektywne) (F30-F39), zaburzenia pod postacią somatyczną (F45,-).

W klasyfikacji DSM-5 (2017) zaburzenie paniczne (300.01) opisano w rozdziale „Zaburzenia lękowe”. Kryteria diagnostyczne DSM-5 są następujące:

1. Nawracające i nieoczekiwane napady paniki. Napadem paniki jest nagły przypływ intensywnego lęku lub dyskomfortu, który osiąga kulminację w ciągu kilku minut i podczas którego występują cztery (lub więcej) spośród wymienionych objawów:

1. Uczucie silnego, nierównego lub przyspieszonego bicia serca.
2. Pocenie się.
3. Drżenie lub trzęsienie się.
4. Uczucie spłycenia oddechu lub duszności.
5. Wrażenie dławienia się.
6. Ból lub dyskomfort w klatce piersiowej.
7. Nudności lub ból brzucha.
8. Zawroty głowy, niepewność, poczucie zbliżającego się omdlenia, zasłabnięcia.
9. Dreszcze lub uczucie gorąca.
10. Parestezje (poczucie odrętwienia lub mrowienia).
11. Derealizacja (poczucie odrealnienia) lub depersonalizacja (poczucie bycia „obok” samego siebie).
12. Obawa przed utratą kontroli, „szaleństwem”.
13. Poczucie nadchodzącej śmierci.

Uwaga: Wystąpić mogą także objawy swoiste kulturowo (np. dzwonienie w uszach, sztywność karku, ból głowy, niekontrolowana potrzeba krzyku lub płaczu). Żaden z tych objawów nie powinien być traktowany jako jeden z czterech wymaganych do ustalenia rozpoznania.

• Co najmniej jeden z ataków paniki wiązał się z jednomiesięcznym (lub dłuższym) okresem występowania jednego z poniższych:
  • Stale utrzymujące się obawy lub niepokój o wystąpienie kolejnych napadów paniki lub ich konsekwencji (np. utraty kontroli, wystąpienia zawału serca, „postradania zmysłów”).
  • Znaczna zmiana w zachowaniu, związana z napadami (np. zachowań ukierunkowanych na uniknięcie napadów paniki, takich jak unikanie aktywności fizycznej lub nieznanych sytuacji).
• Zakłócenie nie jest spowodowane fizjologicznym działaniem substancji (np. substancji nadużywanej, przyjmowanego leku) albo stanem ogólnomedycznym (np. tyreotoksykozą, schorzeniem układu krążenia).
• Zakłócenia nie można lepiej wyjaśnić występowaniem innego zaburzenia psychicznego (np. napady paniki nie występują jako reakcja na sytuacje społeczne, jak w Społecznym zaburzeniu lękowym; jako reakcja na opisane obiekty lub sytuacje, budzące lęk, jak w Fobii swoistej; jako reakcja na obsesje, jak w Zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym; jako reakcja na wspomnienie traumatycznych przeżyć, jak w Zaburzeniu stresowym pourazowym; jako reakcja na oddzielenie od osób darzonych przywiązaniem, jak w Separacyjnym zaburzeniu lękowym).

3. Epidemiologia

Według Gałeckiego i Szulc (2018) rozpowszechnienie lęku napadowego w ogólnej populacji średnio wynosi 3 – 4% oraz około dwu-, trzykrotnie częściej cierpią z jego powodu kobiety. Wraz z lękiem napadowym bardzo często współwystępują inne jednostki kliniczne. U około 50 – 65% osób stwierdza się dodatkowo depresję, u 25% GAD, 20% podejmuje próby samobójcze, a ok. 27% nadmiarowo spożywa alkohol. Dodatkowo, nawet 45 – 70% pacjentów wraz z zaburzeniem lęku panicznego zmaga się z zaburzeniami osobowości. Okresem typowym dla pojawienia się objawów choroby jest 20. – 40. rok życia. Klejna z innymi (2015) wskazują, że 0,4% dorosłych Polaków spełnia kryteria lęku napadowego. U 6,2% badanych wystąpił co najmniej jeden ciężki napad lęku w ciągu życia. Lęk paniczny zdecydowanie częściej występował u kobiet (0,5%) niż u mężczyzn (0,2%). Średnia wieku, dla którego charakterystyczne było pierwsze zachorowanie, wynosi 32 lata. Lęk napadowy współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi na poziomie 80,4% (de Jonge 2016). Zwiększoną podatność na zachorowanie obserwowano u osób pomiędzy a 30. rokiem życia. Pierwsze objawy u mężczyzn obserwowano o około 10 lat wcześniej niż u kobiet (Kessler 1998).

4.   Leczenie

Badanie Nowak i Cymers (2022) przywołuje zaplecze biomedyczne w odniesieniu do leczenia lęku napadowego. Zauważyli oni, że u pacjentów zmagających się z lękiem napadowym występuje nadwrażliwość OUN na niedobór tlenu i nadmiar dwutlenku węgla a neuroprzekaźnikiem pośredniczącym jest serotonina. Kent i współpracownicy (2001) opisywali tę koncepcję w badaniach, które dowiodły, iż wdychanie dwutlenku węgla doprowadza do napadu paniki w przypadku 50-80% pacjentów z diagnozą lęku napadowego. Wyników tych nie zanotowano u osób zdrowych czy z innymi zaburzeniami psychicznymi. Leczenie lęku napadowego najczęściej przebiega za pomocą połączenia działań psychoterapeutycznych i zastosowaniu farmakoterapii. Podstawową grupą leków stosowaną leczeniu tego zaburzenia, są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor) lub inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (SNRI, serotonin norepinephrine reuptake inhibitors). Leki powinny być stosowane przez dłuższy okres czasu, zazwyczaj od 6 miesięcy do 2 lat od momentu uzyskania poprawy lub zgodnie z wytycznymi lekarza psychiatry. Pacjenci z lękiem (nie tylko napadowym) często mają liczne obawy co do stosowania różnych leków (Gałecki, Szulc, 2018).

4.1   Model poznawczy Clarka

Najważniejszy i najbardziej przydatny model poznawczy odnoszący się do napadów lęku, to model opracowany przez Clarka w 1986 roku. Pokrywa się on z teorią lęku przedstawioną przez Becka i wsp. (1985). Model ten zakłada, iż napady paniki wynikają z błędnych i katastroficznych interpretacji niektórych doznań fizycznych czy psychicznych. Przykładem tego może być przekonanie, iż odczuwane zawroty głowy doprowadzą do utraty przytomności, przyśpieszona akcja serca jest zapowiedzią nadchodzącego zawału a żyła pulsująca na czole świadczy o początku wylewu krwi do mózgu. Co więcej, przykładowo odczuwanie trudności z koncentracją uwagi może być niewłaściwie interpretowane, jako popadanie w obłęd. Takie interpretacje powodują narastający niepokój, który w swoim następstwie nasila intensywność doznań somatycznych a te nasilają katastroficzną interpretację. Opisany schemat prowadzi do tak zwanego „błędnego koła” sekwencji myśli, doznań i emocji, który skutkuje napadem paniki (rys. 1).

Rysunek 1. Model poznawczy napadu lęku opracowany przez Clarka (na podstawie Wells 1997)

Selektywne skupienie uwagi na odczuciach płynących z własnego ciała w konsekwencji prowadzi do wzrostu czujności i powoduje zauważanie przez pacjentów objawów, które często przez innych nie są zauważane (Wojas, Jakuszkowiak-Wojten, 2010).

Model napadów lęku został następnie rozwinięty i uzupełniony przez Clarka (rys. 2).

Rysunek 2. Model poznawczy napadu lęku – uzupełniony, opracowany przez Clarka 1986 (na podstawie Wells 1997).

Zakłada on, tak samo jak wcześniej, iż osoby doświadczające powtarzających się napadów paniki, charakteryzują się utrwaloną tendencją do interpretacji występujących doznań z ciała jako katastroficznych. Sekwencja wydarzeń w powyższym modelu (rys. 2) zakłada, że czynnikiem wyzwalającym może być zarówno bodziec zewnętrzny (np. przebywanie w pociągu), jak i bodziec wewnętrzny (np. myśl, obraz, doznanie). Zostaje on poddany interpretacji (w postaci myśli automatycznej) jako oznaka nadchodzącego zagrożenia. Interpretacja ta wyzwala lęk, który związany jest z różnorodnymi doznaniami zmysłowymi a także objawami fizycznymi (Clark, Fairburn, red., 2006), które łącząc się z błędną/ katastroficzną interpretacją nasilają lęk, a w konsekwencji także objawy fizyczne. Taka struktura powoduje błędne koło i nasilenie lęku do takiego poziomu, że staje się on paniczny. Wpływ na katastroficzną interpretację doznań fizycznych i tym samym podtrzymywanie lęku panicznego mają dwa procesy:

• Unikanie – niedoprowadzanie do sytuacji czy okoliczności, w których atak paniki kiedyś się pojawił lub mógłby się pojawić. Unikanie uniemożliwia doświadczenie, że nic złego by się nie stało, gdyby pacjent pozostał w lękowej sytuacji,
• Zachowania zabezpieczające (ratunkowe) – wykonywanie czynności, które w opinii pacjenta mają uchronić go przed wystąpieniem napadu lęku. Zachowania zabezpieczające podtrzymują objawy w podwójny sposób. Po pierwsze, uniemożliwiają podważenie wiary pacjenta w błędne interpretacje (tj, pacjent wierzy, że katastrofa nie zdarzyła się, ponieważ zastosował zachowanie zabezpieczające). Po drugie mogą one zaostrzać objawy.

Stosowanie tych zachowań uniemożliwia przekonanie się, że istnieje inna wersja wydarzeń niż katastroficzna, co prowadzi do utwierdzenia się pacjenta w słuszności swoich błędnych przekonań i interpretacji. Dodatkowo, podtrzymywanie katastroficznych wersji wydarzeń, skutkuje pojawieniem się lęku antycypacyjnego, inaczej zwanego lęk przed lękiem. Polega on na odczuwaniu obawy przed ponownym wystąpieniem „strasznych” objawów fizycznych i psychicznych, co podtrzymuje mechanizm unikania i w konsekwencji domyka „błędne koło” (Gąssowska-Schmidt, Grad, Lajfert, 2014).

4.2 Terapia poznawczo – behawioralna lęku napadowego

Terapia poznawczo-behawioralna lęku napadowego w oparciu o model Clarka, jest połączeniem technik behawioralnych i poznawczych, które mają na celu pomoc pacjentowi w zmodyfikowaniu, ale także zrozumieniu zniekształconych i dysfunkcjonalnych przekonań i myśli związanych z lękiem (Salkovskis, 1991). Terapia rozpoczyna się od zebrania szczegółowego wywiadu i od analizy stanu psychicznego pacjenta. Niezmiernie ważne jest pozyskanie informacji na temat zdrowia fizycznego i współwystępujących chorób, przyjmowanych leków i/lub substancji psychoaktywnych. Bardzo istotna na tym etapie jest psychoedukacja pacjenta w obszarze lęku napadowego w podejściu poznawczo-behawioralnym oraz omówienie założeń TPB, w szczególności zależność między myślami, emocjami i zachowaniem oraz reakcjami fizjologicznymi (Wojas, Jakuszkowiak-Wojten, 2010).

W kolejnym kroku powinno się przeanalizować wspólnie z pacjentem ostatni napad paniki z uwzględnieniem schematu i rozpoznać oraz nazwać każdy z etapów modelu Clarka (1986), za pomocą sekwencji szczegółowych pytań, które doprowadzą do domknięcia sekwencji kołowej modelu i pokażą pacjentowi, iż powodem napadu lęku panicznego są zniekształcenia poznawcze (np. katastrofizacja) i błędna interpretacja doznań z ciała.

Następnie określa się czynniki wyzwalające ataki paniki – w tym celu wykorzystuje się„dzienniki ataków paniki”, które pacjent prowadzi w ramach pracy domowej. Teraz terapeuta może włączyć w pracę z pacjentem identyfikację zachowań zabezpieczających i form unikania.W zależności od celów i planu terapii, terapeuta wprowadza dopasowane do powyższych kryteriów wybrane techniki poznawcze i/lub behawioralne, które będą wspomagały zmianę sposobu myślenia i zachowania pacjenta względem lęku napadowego oraz pomogą mu osiągnąć założone cele (Beck, 2005; Clark, Fairburn, red., 2006).

W terapii CBT w leczeniu lęku napadowego stosuje się m.in. następujące techniki:

• Techniki poznawcze:
  • Identyfikacja błędnych interpretacji i przekonań – dzięki pracy na kole napadu paniki, pacjent może wypisać i zauważyć negatywne myśli automatyczne (NAM), i błędne przekonania pojawiające się, gdy odczuwa lęk i przewiduje katastrofę.
• Sprawdzanie dowodów – poszukiwanie argumentów zaprzeczających i potwierdzających trafność myśli automatycznych. Na podstawie argumentów „przeciw” NAM, pacjent formułuje myśl alternatywną i może zauważyć, iż brakuje wystarczających dowodów do potwierdzenia błędnych interpretacji.
• Nazywanie zniekształceń poznawczych – zapoznanie pacjenta z listą zniekształceń poznawczych i badanie ich występowania w procesie interpretacji poznawczej (Gąssowska-Schmidt, Grad, Lajfert, 2014).
  • Skupienie uwagi na ciele – technika restrukturyzacji poznawczej, która pokazuje jak selektywność uwagi wpływa na odbiór doznań. Pacjent skupia swoją uwagę na wybranej części ciała a następnie opisuje swoje spostrzeżenia.
  • Czytanie i rozważanie par wyrazów – (np. ucisk w gardle-duszenie się, palpitacje- zawał, ból głowy-udar). Pacjent może dostrzec wpływ swojego myślenia na nasilenie objawów budzących lęk (Wojas, Jakuszkowiak-Wojten, 2010).
  • Badanie negatywnych konsekwencji i dekatastrofizacja – pacjent sprawdza prawdopodobieństwo wydarzenia się „czarnego scenariusza”, który przewiduje. Następnie przechodzi do podważania katastroficznej wersji wydarzeń, dzięki pytaniom typu „Co najgorszego mogłoby się stać?”. Technika ta pozwala pacjentowi zdystansować się od obaw. Można zastosować jednocześnie skalowanie (np.skala 0-10) i zbadać, jak bardzo lękowe były dotychczasowe sytuacje w których był pacjent i wyszedł z nich „cało”.
  • Przeniesienie uwagi – pacjent w momencie odczuwania lęku uczy się kierować swoją uwagę na inne przedmioty lub zdarzenia (Gąssowska-Schmidt, Grad, Lajfert, 2014).
• Techniki behawioralne:
  • Ekspozycja – narażenie na sytuację, w której pojawia się lęk. Pacjent pozostaje w lękowej sytuacji do momentu, aż lęk opadnie, pomimo ciągłej obecności lękogennego bodźca. Służy do modyfikacji wierzeń pacjenta w NAM i schematy poznawcze związane z lękiem. Zmiany doświadczane na poziomie behawioralnym przynoszą zmiany na poziomie poznawczym. Ekspozycja pozwala wyeliminować unikanie, które uniemożliwia konfrontację z silnym lekiem i odkrycie, że nie będzie on skutkował on katastrofą.
  • Eksperymenty behawioralne – uważane przez autorów (np. Beck, Bennett-Levy, Ellis, Padesky) za kluczową część terapii i jedną z najskuteczniejszych metod. To starannie stworzone i zaplanowane działanie, które bezpośrednio wynika z konceptualizacji pacjenta. Dzięki eksperymentom, pacjent z jednej strony podejmuje się nowej aktywności, a z drugiej obserwuje jej skutki (Pawełczyk, Kołakowski, Rabe-Jabłońska, 2010). Celem eksperymentów jest:
  • Weryfikowanie prawdziwości przekonań pacjentów (myśli automatycznych, przekonań podstawowych i pośredniczących) o sobie, świecie i innych;
  • Wytwarzanie    i/lub    weryfikowanie    nowych,    bardziej dostosowanych przekonań;
  • Rozwinięcie i przetestowanie nowego schematu poznawczego (Bennet-Levy, Butler, Fennel, Hackman, Mueller, Westbrook, red., 2004, s.8).

Do najczęściej stosowanych eksperymentów behawioralnych w przebiegu leczenia lęku napadowego należą (Bennet-Levy i in., red., 2004, s. 62):

• Eksperymenty pozwalające odkryć prawdziwe przyczyny przerażających symptomów i ich wyzwalaczy (np. odkrycie niezagrażającej przyczyny przyspieszonej akcji serca);
  • Eksperymenty, które odkrywają prawdziwe konsekwencje zaniechania zachowań zabezpieczających (np., określenie konsekwencji drżenia ciała);
  • Eksperymenty pokazujące skutki świadomie przesadzonych symptomów (np. testowanie rezultatów przesadnie odczuwanych zawrotów głowy);
  • Eksperymenty badające, czy zachowania zabezpieczające pogarszają sytuację (np. weryfikowanie konsekwencji nadmiarowych zachowań zabezpieczających – silne naprężanie nóg).
• Techniki relaksacyjne – systematycznie stosowane techniki relaksacyjne poprawiają nastrój, zmniejszają poziom zmęczenia, pomagają regulować emocje, redukują poziom lęku i napięcia psychofizycznego (Dziektarz i Wójcik, 2022). Oddziaływaniem relaksacyjnym jest progresywna relaksacja mięśni, kontrolowane oddychanie czy wizualizacje (Gąssowska-Schmidt, Grad, Lajfert, 2014).

Reinecke i Clark (2005) podają, że skuteczna terapia poznawczo – behawioralna w przypadku lęku napadowego wynosi przeciętnie od 12 do 18 cotygodniowych sesji. Na końcowym etapie terapii z pacjentem, praca skupiona jest na profilaktyce nawrotów. Pacjent razem z terapeutą pracują nad planem działania na wypadek wystąpienia kolejnych ataków paniki. Terapeuta może zaproponować także spotkania kontrolne już po zakończeniu cyklicznych spotkań terapeutycznych, dzięki którym pacjent będzie mógł przekazać informacje, jak radzi sobie samodzielnie.

5.    Podsumowanie

Lęk napadowy to przewlekłe zaburzenie powodujące chroniczny dyskomfort, lecz włączenie odpowiedniego leczenia na najwcześniej możliwym etapie może prowadzić do długotrwałej remisji (Kaplan i Sadock, 2007). Psychoterapia poznawczo – behawioralna jest jedną z najlepiej przebadanych i najskuteczniejszych metod leczenia. Dzięki klarownym modelom i protokołom pracy z wykorzystaniem narzędzi badawczych, umożliwia rzetelne monitorowanie zachodzących zmian i ich efektów. Lęk to emocja ogólnoustrojowa, angażująca w swoje oddziaływanie całe ciało, więc i praca nad nim jest wymagająca. Mając na uwadze, że najczęściej pacjenci zgłaszają się po pomoc, gdy żadne z ich dotychczasowych strategii wydają się już nie pomagać, to terapeuta jako ekspert od psychiki musi wykazać się ogromnym zrozumieniem i racjonalnym myśleniem w obliczu olbrzymiego lęku pacjenta. Dlatego od początku warto pracować nad motywacją do zmiany i zadbać o bardzo klarowną psychoedukację, by pacjent był świadomy jak propozycje terapeutów mają mu pomóc, choć mogą brzmieć przerażająco, gdy mówimy przykładowo o ekspozycji czy eksperymentach. Pułapką dla terapeutów może być chęć zbyt szybkiego „naprawienia” pacjenta, czy pojawiająca się frustracja, gdy osoba, której staramy się pomóc nie jest w pełni gotowa zaangażować się w proponowane przez nas działania. Pomocna wtedy będzie zarówno superwizja, jak i skorzystanie z dobrodziejstw Dialogu Motywującego.